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Freigestellt von jeder Verantwortung und Kontrolle

Wenn ein Flugzeug wegen eines Konstruktionsfehlers abstürzt, dürfte der Ingenieur, der den diesen verantwortet, nie wieder einen Job finden. Wenn ein Mediziner in eklatanter Weise organisatorisch versagt, das schwere Operationen nach sich zieht, er dann noch vorhandene Behandlungsrichtlinien ignoriert (oder nicht kennt?), in der Folge die Überlebensprognose seines Patienten verschlechtert, bleibt das folgenlos?
Die Selbstverwaltung der medizinischen Berufe versagt darin, ein medizinisches Qualitätsmanagement sicherzustellen und Fehlverhalten zu sanktionieren. Davon kann der Patient A. M. ein Lied singen.

Im Herbst 2016 suchte A. M. die Praxis eines Hautarztes seiner Heimatstadt auf, um Flecken an seiner Wange und an einer Augenbraue abzuklären, die ihm verdächtig vorkamen. Die angestellte Ärztin Dr. L. entnahm eine Hautgewebeprobe und versandte diese zur Biopsie an ein Labor. Als A. M. sich einige Tage später telefonisch nach den Ergebnissen erkundigte, erhielt er von einer Praxis-Mitarbeiterin die Auskunft, dass sich keine Auffälligkeiten gezeigt hätten. Im guten Glauben, dass alles in Ordnung sei, war die Vorsorgeuntersuchung für ihn positiv erledigt.

Doch in den nächsten Monaten nahmen die Hautflecken langsam, aber stetig an Intensität zu und vergrößerten sich, so dass A. M. beunruhigt im Herbst 2017 ein weiteres Mal die Hautarztpraxis aufsuchte. Diesmal diagnostizierte Dr. L. einen bösartigen Hautkrebs (Malignes Melanom), den sie umgehend ambulant operativ entfernte. Die Gewebeprobe versandte sie an ein Labor, das diesen Befund bestätigte.
Als die Ärztin die Krankenakte des Patienten studierte, stellte sich heraus, dass der erste Gewebebefund ein anderes Ergebnis enthielt, als es A. M. telefonisch mitgeteilt wurde. Während das Labor den Hautflecken an der Wange für unauffällig einschätzte, hatte es zugleich moniert, dass die Hautprobe der Augenbraue für eine aussagefähige Befundung zu klein ausgefallen sei. Deshalb hatte es eine Wiederholung der Gewebeprobe empfohlen. Diese Information erreichte jedoch nach deren eigenen Angaben weder die Ärztin Dr. L. noch den Patienten. Unglücklicherweise verließ Dr. L in den nachfolgenden Tagen die Praxis, was die Rekonstruktion der gestörten Informationsübertragung behinderte. Unzweifelhaft jedoch konnte das Melanom aufgrund dieser gestörten Kommunikation 13 Monate ungehindert wachsen und blieb ohne Therapie.

Ignorierung der Behandlungsrichtlinien

Als A. M. einige Tage später die Praxis erneut aufsuchte, um sich die Fäden der Operation ziehen zu lassen, behandelte ihn der Praxis-Inhaber Dr. J. Sein Patient A. M. nutzte diese Gelegenheit, um ihn auf diese organisatorischen Versäumnisse hinzuweisen. Zu seiner Überraschung brachte Dr. J. weder diese Pannen von sich aus zur Sprache noch entschuldigte er sich dafür. Stattdessen schlug er ein zweites operatives „Nachschneiden“ in seiner Praxis vor, um den Hautbereich um das entfernte Melanom noch radikaler zu sezieren.

Das alles kam A. M. suspekt vor und er fasste den Entschluss, eine zweite Meinung einzuholen. Er berichtete seinem Sohn, der am Klinikum Nürnberg als Intensivmediziner arbeitet, von seinen Erlebnissen. Dieser vermittelte ihn an die dermatologische Abteilung seines Hauses. Dort erfuhr er, dass für seinen Melanom-Typus eine Behandlungsrichtlinie existiere, an der sich eine Therapie auszurichten habe. Die wich gravierend vom Vorschlag des Dr. J. ab. Sie orientiert sich am Wachstumsstadium des Tumors und baut die Therapie auf der Tumorgröße auf. Da der Tumor des Patienten innerhalb der letzten 13 Monate erheblich gewachsen war, empfahl das Uniklinikum Nürnberg nun nicht nur ein für den Patienten weit belastenderes Vorgehen, als es vor 13 Monaten noch möglich gewesen sei. Zudem gab sie ihre Einschätzung kund, dass es nur mit einem „Nachschneiden“, wie von Dr. Jung empfohlen, nicht getan sei. Es sei zudem eine Hauttransplantation sowie die Entfernung von sog. Wächterlymphknoten am Hals erforderlich.

In den folgenden Monaten unterzog sich der Patient mehrerer aufwendiger Operationen. Die Prozedur bestand aus nachfolgenden Schritten:

  • Umfangreiche radiologische Abklärungen: dabei wurden keine Metastasen entdeckt.
  • In einer stationären Operation entfernten die Ärzte großflächig den Hautbereich um das Urgeschwür, indem sie unter Verlust der halben Augenbraue „nachschnitten“. Zudem wurden Lymphknoten im Halsbereich entfernt.
  • Die folgende Biopsie befundete eine Metastase in einem dieser Lymphknoten.
  • Die Folge: Neben der Hauttransplantation zur Abdeckung der großflächig entfernten Haut um den Tumorherd wurde somit die Entfernung der Ohrspeicheldrüse erforderlich. Dies erfolgte in einer ca. 4-5stündigen stationären Operation und zog eine teils dauerhafte Beeinträchtigung, teils reversible Beeinträchtigung des Gesichtsnervs nach sich.
  • Da weitere Biopsien keine weiteren Metastasen zu Tage förderten, verzichteten die Ärzte auf eine chemotherapeutische Behandlung.
    Stattdessen starteten sie eine auf 18 Monate angelegte Interferon-Therapie, die teilweise erhebliche Nebenwirkungen zeigte.
    A. M. spritzte sich zu diesem Zweck dreimal wöchentlich Interferon.
  • Zur Nachsorge wird sich der Patient künftig 10 Jahre lang zunächst vierteljährlich, bei positivem Verlauf später halbjährlich radiologisch und hautärztlich untersuchen lassen müssen.

Ein malignes Melanom stellt die einzige aggressive Ausprägung von Hautkrebs dar, die zu Metastasen führen kann. Deshalb macht sich A. M. natürlich große Sorgen, ob die primäre Fehlbehandlung und die Verzögerung der gebotenen Therapie seine Heilung beeinträchtigen. Er wird künftig immer mit der Sorge um ein neues Rezidiv leben müssen.

Medizinischer Dienst bestätigt Fehlbehandlung

Ein Hautarzt, der die Behandlungsrichtlinien eines gängigen Melanoms nicht kennt, die ordnungsgemäße Therapie aufgrund organisatorischer und kommunikativer Versäumnisse 13 Monate lang verschleppt und stattdessen eine ambulant-operative Behandlungsalternative vorschlägt, die die Überlebensprognose des Patienten verschlechtert – solche Ärzte stellen eine Gefährdung ihrer Patienten dar und gehören aus dem Verkehr gezogen.

Deshalb findet A. M., dass das Vorgehen von Dr. J. nicht folgenlos bleiben darf. Er schaltete über seine Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MDK) ein und bat um Überprüfung. Dieser beauftragte einen externen Dermatologen mit einer Stellungnahme, die die Einschätzung von A. M. teilt. Sie kommt zu dem Fazit: „Beim Patienten wurde bei klinischem Verdacht auf ein Lentigo maligna Melanom die Hautveränderung nicht korrekt biopsiert und der Patient wurde nicht korrekt informiert, wodurch es zu einer Diagnoseverzögerung von 13 Monaten kam. Da der Tumor 13 Monate sich weiter ausbreiten konnte, ist von einer Prognoseverschlechterung auszugehen, die jedoch aufgrund der individuellen Wachstumsbedingungen nicht exakt quantifizierbar ist.“

Im Kern bemängelt das Gutachten zwei gravierende Versäumnisse. Erstens bestätigt es die mangelhafte Anfertigung der Gewebeproben, die eine korrekte Diagnostik behinderten. Zugleich deckte es Widersprüche in der internen Dokumentation auf. „Nachdem der Versicherte die Praxis von Dr. J. aufgesucht hatte, wurde die
Verdachtsdiagnose eines Naevuszell naevus bzw. einer Lentigo maligna gestellt. Da es sich bei einer Lentigo maligna um die Vorstufe zu einem Lentigo maligna Melanom handelt, wurde korrekt die Indikation für eine Probebiopsie gestellt.
Diese wurde am 16.08.2016 durchgeführt. Auf dem Anforderungsschein für die
histopathologische Untersuchung wurde jetzt als Diagnose Lentigo maligna Melanom (LMM) vermerkt. Das Gewebestück war sowohl an der Schläfe links wie auch an der Wange rechts so klein, dass keine Diagnose gestellt werden konnte. Dies passt nicht zu den Einträgen in der Ambulanzkarte, denn als Prozedur wurde jeweils eine ausgedehnte und radikale Excision von erkranktem Gewebe als OPS codiert. Die Leitlinie empfiehlt hier auch mit einer Konsensstärke von 100 %, dass bei einem Verdacht auf ein Melanom (hier Lentigo maligna Melanom) die Hautveränderung komplett entfernt werden sollte. Dies würde auch der Kodierung entsprechen. Unklar ist, warum hier jeweils so kleine Hautstücke exzidiert wurden, dass sie nicht zu einer dermatohistologischen Diagnose taugten. Dies entspricht nicht dem geltenden Standard. Bei korrekter Ausführung wäre sofort eine sichere Diagnose möglich gewesen.“

Zweitens bemängelt es Versäumnisse in Organisations- und Kommunikationsabläufen. „Aus dem histologischen Befundbericht geht jeweils hervor, dass es sich um ein nicht klassifizier- und diagnostizierbares Gewebestück handelt. Und dass bei weiterem Verdacht auf ein Lentigo maligna Melanom eine erneute Biopsie durchgeführt werden sollte. Es ist einerseits unverständlich, warum der Patient nicht erneut einbestellt wurde, um die Diagnose bei Verdacht auf eine maligne Hauterkrankung zu sichern. Andererseits ist nicht verständlich, dass eine Diagnose von so gravierender Tragweite von einer Bürofachkraft ohne medizinische Ausbildung, die laut Homepage für Termine und telefonische Beratung zuständig war, übermittelt wurde, ohne deren Bedeutung zu erfassen. Dies entspricht keiner gängigen medizinischen Praxis und weist auf Organisationsmängel hin. Dies hatte zur Folge, dass die Diagnose erst 13 Monate später korrekt gestellt wurde.“

Kein Interesse an Qualitätsverbesserungen

Eine solche Stellungnahme, so glaubte A. M. zunächst, müssten die medizinischen Berufsverbände doch ernst nehmen und zu Konsequenzen veranlassen. Hoffnungsfroh wandte er sich an die Bayerische Landesärztekammer. Doch diese erklärte sich für nicht zuständig und verwies ihn an ihre oberbayerische Regionalgliederung. Dort wiederum hielt man den Gutachterausschuss der Landesärztekammer für zuständig. Man forderte Dr. J. zu einer Stellungnahme auf, dem er auch nachkam. In dieser sieht Dr. J. eine „Verkettung unglücklicher Umstände“ am Werk und spricht sein Bedauern darüber aus. Damit hatte es sich für die Standesvertretung.

Schnell gewann A. M. den Eindruck, dass die Berufsverbände gar kein Interesse daran haben, Missstände zu sanktionieren und die Behandlungsqualität zu verbessern. Ein Eindruck, den die Selbsthilfegemeinschaft Medizingeschädigter teilt. Seit Jahren beklagt dieser Zusammenschluss von Betroffenen, dass die Selbstverwaltungsinstitutionen der Ärzteschaft ihr Augenmerk weniger auf Patientenschutz legen, sondern stattdessen ihre vorrangigste Aufgabe darin sehen, ihren Mitgliedern Rahmenbedingungen zu verschaffen, die dem materiellen Erwerbsstreben dienen.

Damit wollte es A. M. jedoch nicht bewenden. Er stellte Strafanzeige gegen Dr. J.

Ein Ermittlungsverfahren ist eingeleitet und läuft derzeit noch.